自宅の住所・電話番号、メールアドレスの変更・修正

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姓（漢字）

名（漢字）

所属地区

北海道

関東

中部

大阪・奈良

神戸

九州・関門

長崎

沖縄

変更連絡事項

今回の変更事項全てにチェックを入れてください。

自宅住所・電話

勤務先

メールアドレス

【自宅住所・電話】

（住所）　漢字、ひらがな、カタカナは全角で、英数字は半角で入力してください。

自宅郵便番号（半角数字ハイフン　例：000-0000）

自宅住所（英数字は半角、漢字かなカナは全角）

※名簿掲載（自宅住所）

掲載する

掲載しない（会員台帳のみに登録）

（電話）

自宅電話または携帯電話　半角数字ハイフン　例：000-1234-5678

※名簿掲載（自宅電話）

掲載する

掲載しない（会員台帳のみに登録）

（メールアドレス）

名本に掲載しようとするメールアドレス（半角英数字、個人または勤務先）

確認のためにメールアドレスを再度入力してください。

※名簿掲載（メールアドレス）

掲載する

掲載しない（会員台帳のみに登録）

事務局への連絡事項（何かありましたらご記入ください。）

以下、ご本人確認のためにお答えください。

生年月日

退職年（西暦）（再任用を経て退職された方は最初の退職のとき）

退職時所属・役職（再任用を経て退職された方は最初の退職のとき）

本連絡票の入力者

本人

地区幹事

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